Vyjádření k analýze Ministerstva financí ČR

Vyjádření k analýze zveřejněné dne 16. 2. 2015 na webu Ministerstva financí ČR pod názvem „Zvýšení transparentnosti finančních toků a podpora ekonomické efektivity poskytovaných zdravotních služeb v systému veřejného zdravotního pojištění“.


Cílem vyjádření je poukázat na metodické a interpretační problémy související s analýzou retrospektivních dat o lůžkové péči v ČR.

V úvodní části dokumentu je v obecné rovině popsána problematika úhrad především lůžkové péče. Následují čtyři kapitoly, které obsahují zpracovaná data převážně ve formě komentovaných tabulek. Tyto kapitoly jsou věnovány:

  1. objemu a struktuře vykázané péče,
  2. úhradám z hlediska zdravotnických subjektů a zdravotních pojišťoven,
  3. ekonomické efektivitě případů hospitalizace,
  4. modelaci úhrad roku 2014.

Dokument je ukončen jednostránkovým Závěrem.

K jednotlivým částem dokumentu máme tyto připomínky:

Úvodní kapitoly

Zmíněná analýza je anonymním dokumentem, u kterého chybí základní parametry odborné publikace, jako jsou jmenovitě autoři dokumentu, odkazy na použité zdroje a jejich seriózní citace a zejména odborná, rovněž jmenovitá recenze výsledků. V dokumentu tohoto významu by rovněž měl být uveden exaktní popis zdroje dat, včetně jeho citace, dále časový rozsah a detailní parametrická struktura analyzovaných dat.

V úvodu chybí definice základních pojmů. V samotném dokumentu se pak můžeme setkat s velmi nepřesně popsanými východisky (např. „DRG skupiny jsou si podobné klinicky a ekonomicky“ - autoři měli na mysli, že DRG skupiny obsahují případy, které jsou si podobné klinicky a ekonomicky), nebo s nesprávným použitím některých výrazů („… uvedená analýza CMI dává přehled o ZZ s nejvyšším podílem komplikovaných případů“autoři zaměnili podíl komplikovaných případů s průměrnou složitostí případů; nemocnice může mít vyšší CMI (casemix index), aniž by měla vyšší podíl komplikovaných případů), apod.

Cíl analýzy v dokumentu není konkrétně specifikován a je možné se ho domýšlet z obsahu jednotlivých kapitol. V úvodu dokumentu je uvedeno, že analýza je úvodní fází procesu zvýšení transparentnosti a že dokument výsledků je možné použít pro vrcholová jednání a strategická rozhodování. Tomuto závažnému tvrzení bohužel neodpovídá ani forma ani výsledky zpracování. Nabízená strategická rozhodování nejsou nijak specifikována, chybí popis limitů a možných zkreslení apod.

Přehled produkce a úhrad poskytované péče v letech 2009–2013

V této části dokumentu je možné najít přehledy produkce za jednotlivé plátce i poskytovatele doprovázené komentáři. Komentáře obsahují popis číselných údajů tabulek, což jsou navíc často obecně známá fakta (jako např. že Všeobecná zdravotní pojišťovna má větší podíl případů a casemixu než zaměstnanecké pojišťovny nebo že existují velké nemocnice s větším casemixem a malé nemocnice s nižším casemixem), avšak bohužel neobsahují výklad podstaty číselně vyjádřených jevů. Některá konstatování mohou být, bez zmínění a rozboru souvislostí, pro méně informovaného čtenáře velmi zavádějící (např. konstatování, že Všeobecné zdravotní pojišťovně meziročně klesají úhrady za akutní lůžkovou péči bez zohlednění meziročního přesunu pojištěnců mezi pojišťovnami).

Srovnání parametrů úhrad

Autoři analýzy použili postup, při němž srovnávají jednotkové úhrady (základní sazby, tedy úhrady za casemix = 1) mezi jednotlivými poskytovateli. Tyto jednotkové úhrady vypočítávají z celkových úhrad za akutní lůžkovou péči poskytovatelů a casemixu jednotlivých poskytovatelů. Tuto metodiku považujeme za nesprávnou, protože bylo opomenuto ověření platnosti dvou nutných předpokladů.

Prvním předpokladem je srovnatelnost péče měřená casemixem. Tato srovnatelnost je daná schopností klasifikačního systému predikovat průměrné náklady za skupinu diagnóz. V současné době má české IR-DRG velmi neuspokojivé schopnosti vysvětlit rozdíly v celkových nákladech hospitalizačních případů; jasným důkazem jsou DRG skupiny s tzv. bimodálním nebo dokonce vícemodálním rozdělením nákladů. Tento jev jednoznačně dokládá, že se jedná o směs případů ze dvou či více populací pacientů, které jsou různě nákladné a jejich distribuce mezi poskytovatele péče nemusí být náhodná. Z toho plyne, že jsou znevýhodněni poskytovatelé s vyšší koncentrací nákladnějších výkonů, které jsou z hlediska casemixu ohodnoceny stejně jako méně nákladné výkony.  Využití takové datové základny pro forenzně závazné srovnávací analýzy je nepřípustné, nejen z analytického hlediska.

Druhým základním předpokladem je validita informací o úhradách za lůžkovou péči poskytovatelů. Řada zaměstnaneckých pojišťoven uzavírá smlouvy s poskytovateli za celkovou zdravotní péči. V takovém případě nejsou v datech celkové úhrady rozděleny na úhrady za ambulantní péči a hospitalizační péči a autoři nesdělují, jakou metodu k rozdělení použili. Fakt, že výsledek dělení úhrad (použitý v analýze) je problematický, dokládají výroční zprávy některých zaměstnaneckých pojišťoven, kde je možné se dočíst, že objem úhrad za ambulantní péči nemocnic je větší než objem úhrad za lůžkovou péči, což je velmi nepravděpodobné. Nadto lze ověřit, že publikovaná analýza vychází minimálně za rok 2013 z jiných celkových úhrad, než jsou uvedeny ve výročních zprávách pojišťoven.

Obsahují-li vstupní data takovéto nepřesnosti, je výstup, spočívající v porovnání jednotkových úhrad, bez užitku.

Analýza standardizovaných nákladů

Analýza nabízí srovnání průměrných nákladů vybraných DRG skupin. Nákladové ocenění je uvedeno ve třech variantách. Kromě standardně používaného modelu vycházejícího z bodových hodnot jednotlivých výkonů a nákladové ceny bodu, zbylé dvě varianty vycházejí z casemixu jednotlivých případů a nákladové základní sazby. Použití casemixu pro nákladové ocenění je problematické, protože neodlišuje vnitřní strukturu provedené péče jednotlivých případů.

Dále jsou uvedeny přehledy materiálových nákladů vybraných DRG skupin s cílem poukázat na variabilitu materiálových nákladů mezi jednotlivými poskytovali. Bohužel jsou opomenuty opět základní věci, které mohou tuto variabilitu vysvětlovat nebo minimálně výrazně ovlivňovat (např. existují různé druhy kloubních náhrad pro endoprotézu kyčelního kloubu s odlišnou cenou a s odlišnými indikačními kritérii použití; mix jednotlivých druhů náhrad pak u jednotlivých poskytovatelů ovlivňuje celkovou průměrnou cenu použitého materiálu). Dále je opomenut základní fakt, že vybrané DRG skupiny jsou v úhradách minimálně u Všeobecné zdravotní pojišťovny zahrnuty do tzv. balíčků s předem danou cenou za materiál i provedený výkon, tj. rozdílná vykázaná cena materiálu nemá vliv na skutečnou úhradu. Nezohlednění extramurální péče (vyžádaná péče provedená jiným zařízením) v nákladech snižuje porovnatelnost průměrných nákladů jednotlivých poskytovatelů (příkladem jsou chybějící materiálové náklady u implantace defibrilátoru).

Závěr

V závěru analýzy se uvádí, že provedená analýza je unikátní svým rozsahem a strukturou vstupních a že byly zmapovány finanční toky v rozsahu téměř 100 mld. Kč ročně. Toto tvrzení není v dokumentu nijak podloženo, kromě obecně známých a dostupných faktů nebyly uvedeny jakékoli nové poznatky a ani nebyl proveden pokus o jejich zjištění či kritický rozbor stavu poznání.

Zásadními metodickými nedostatky analýzy jsou:

Adresné srovnání nemocnic pouze na základě ceny vykázané za určité výkony je obtížně přijatelné samo o sobě, neboť nereflektuje rizikovost léčených pacientů a stavů a zejména nekomunikuje dosažené výsledky léčby. Smyslem zdravotní péče není provést výkon za nejnižší možnou cenu, ale včas a správně ošetřit pacienta podle platných klinických standardů za tomu odpovídající, v dané kategorii minimalizované, náklady.

Lze shrnout, že takto zpracovaný dokument je spíše přípravou na provedení analýzy než analýzou samotnou a rozhodně by neměl být publikován ve veřejném prostoru ve formě dostupné pro laickou veřejnost bez náležitého metodického komentáře. Zjednodušenou intepretací některých částí analýzy může docházet k velmi zkresleným a nepravdivým závěrům.

 

Zpracoval: Analytický tým projektu DRG Restart, ÚZIS ČR
Kontakt pro korespondenci: Ing. Eva Švecová, e-mail: eva.svecova@uzis.cz
Vyjádření v plném textu dostupné na: http://drg.uzis.cz

15. 3. 2015


Zpět